Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)

4. Консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень.

5. Профилактика передачи вирусов гепатита при переливании крови и продуктов крови.

6. Профилактика вирусных гепатитов в медицинских учреждениях.

Библиография.

I. Стратегии профилактики

Мероприятия по ограничению распространения вирусных гепатитов включают:

вакцинацию против гепатитов В и А;

профилактику передачи вируса гепатита В (ВГВ) и вируса гепатита С (ВГС) от матери ребенку;

снижение риска вирусных гепатитов (пропаганда безопасного полового поведения и снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков);

консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень;

профилактику передачи вирусных гепатитов при переливании крови и продуктов крови;

профилактику передачи вирусных гепатитов в медицинских учреждениях.

1. Вакцинация против гепатитов В и А.

1.1. Гепатит В.

Всем ВИЧ-инфицированным пациентам без коинфекции ВГВ показана вакцинация против гепатита В (см. также Протокол 12 «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции»).

Ниже представлена схема вакцинации ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов против гепатита В (1, 2):

Вакцинация против гепатита В у пациентов с уровнем лимфоцитов СВ4 >500/мкл начинается с введения общепринятой дозы вакцины против гепатита В (20 мкг) в 0-й и 1-й месяц, а затем 3-й раз - между 6 и 12 месяцами.

Если число лимфоцитов CD4 200-500/мкл, рекомендуется интенсивная схема вакцинации. Вакцину вводят в дозе 20 мкг 4 раза (месяцы 0-, 1-, 2- и 12-й). При неэффективности первого курса вакцинации [уровень антител к поверхностному антигену ВГВ (HBsAg) <10 МЕ/л] вводят дополнительные дозы вакцины или проводят полный курс вакцинации в дозе 40 мкг 4 раза (месяцы 0-, 1-, 2- и 6-12-й) (3).

Считается, что адекватным ответом на вакцинацию является титр поствакцинальных антител к HBsAg >100 МЕ/л (или, по крайней мере, не <10 МЕ/л). В исследованиях, посвященных вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов против гепатита В, вакцину вводили как 3 (месяцы 0-, 1-й 6-й), так и 4 (месяцы 0-, 1-, 2- и 12-й) раза (3, 4).

Пациенты с числом лимфоцитов CD4 <200/мкл должны сначала получать антиретровирусную терапию (APT). Вакцинацию откладывают до клинически значимого восстановления иммунитета. Ее предпочтительно проводить, когда число лимфоцитов CD4 превысит 200/ мкл.

По сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции, у ВИЧ-инфицированных лиц:

меньше вероятность ответа на вакцинацию против гепатита В;

приблизительно в 30 раз снижен средний титр поствакцинальных антител;

быстрее снижается «защитный» титр поствакцинальных антител (на 40% в год по сравнению с 5% у не инфицированных ВИЧ).

 Введение дополнительных доз в массовом порядке не рекомендуется. Напряженность поствакцинального иммунитета может со временем падать, подвергая пациента риску развития острого гепатита В в случае инфицирования. У ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуется рано начинать мониторинг титра антител к HBsAg. Ревакцинацию проводят, когда этот показатель становится <10 МЕ/л. Более подробная информация о вакцинации против гепатита В представлена в протоколе 12 «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции».

Эффективность вакцинации против гепатита В зависит от числа лимфоцитов CD4 (см. табл. 1).

Таблица 1. Ответ пациентов на вакцинацию

против гепатита B в зависимости от числа лимфоцитов CD4

^а При тяжелом иммунодефиците следует оценить соотношение пользы вакцинации и риска гепатита В.

К другим категориям взрослых лиц с повышенным риском инфицирования ВГВ, которые также подлежат вакцинации против гепатита В относятся:

половые партнеры носителей ВГВ;

мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ);

работники коммерческого секса;

другие лица, имеющие многочисленных половых партнеров;

пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП);

потребители инъекционных наркотиков (ПИН);

заключенные, независимо от пола;¹

больные, находящиеся на гемодиализе;

медицинские работники, контактирующие с кровью или ее компонентами.

Вакцинация детей и пассивная иммунизация против гепатита В описаны в Протоколе 12 «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции»

¹ У заключенных повышение риска гепатита В связано с потреблением инъекционных наркотиков и половыми контактами между мужчинами без применения презервативов.

1.2. Гепатит А.

Вакцинация против гепатита А показана всем пациентам с коинфекцией ВГС/ВИЧ и ВГВ/ ВИЧ, которые не инфицированы вирусом гепатита А (ВГА), но у них имеется высокий риск последнего (более подробная информация о риске гепатита А и вакцинации против этой инфекции представлена в Протоколе 12 «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции»).

Эффективность вакцинации против гепатита А у ВИЧ-инфицированных лиц снижена и зависит от числа лимфоцитов CD4.

Если поствакцинальный иммунитет у ВИЧ-инфицированных пациентов формируется, то средний титр антител к вирусу ВГА примерно в 10 раз ниже, чем у лиц без ВИЧ-инфекции.

Минимальный титр антител, необходимый для предупреждения гепатита А, не известен. В табл. 2 представлены результаты исследования эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов, в котором за минимальный титр поствакцинальных антител к ВГА было принято значение 33 мМЕ/л.

Таблица 2. Ответ пациентов на вакцинацию

против гепатита А в зависимости от числа лимфоцитов СD4(6)

^а При тяжелом иммунодефиците необходимо оценить соотношение пользы вакцинации и риска гепатита А.

Хотя ответ пациентов с иммунодефицитом на вакцинацию против гепатита А снижен, ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию при любом числе лимфоцитов CD4. При тяжелом иммунодефиците (число лимфоцитов CD4 <200/мкл) одновременно проводится пассивная иммунизация (введение иммуноглобулина).

Пациентам, не отвечающим на вакцину против гепатита А, необходимо провести ревакцинацию сразу же после повышения уровня лимфоцитов CD4 в ответ на высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) (в идеале >500/мкл).

Вакцинация детей и использование иммуноглобулина для пассивной иммунизации против гепатита А описаны в Протоколе 12 «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции».

Существует ряд противопоказаний к вакцинации против гепатита А, которые необходимо помнить, даже несмотря на то, что вакцина против гепатита А является инактивированной и соблюдение особых предосторожностей при вакцинации пациентов с иммунодефицитом не требуется.

Вакцину против гепатита А не применяют, если в прошлом она вызывала тяжелую аллергическую реакцию.

У пациентов со среднетяжелым или тяжелым острым заболеванием вакцинацию откладывают до улучшения состояния больного.

Безопасность вакцины против гепатита А во время беременности не определялась. Инактивированная вакцина теоретически не должна представлять опасности для плода. Вопрос о вакцинации решают после оценки соотношения риска вакцинации и риска гепатита А и его осложнений.

2. Профилактика передачи вирусов гепатита от матери ребенку.

2.1. Профилактика передачи ВГВ.

В рамках пренатальной диагностики все ВИЧ-инфицированные беременные женщины должны пройти исследование на HBsAg.

Всем беременным с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, нуждающимся или не нуждающимся в APT по состоянию собственного здоровья, в состав APT включают ламивудин, поскольку он эффективен против обоих вирусов.

Риск передачи ВГВ снижается при подавлении репликации вируса. APT у беременных с коинфекцией ВГВ/ВИЧ проводят по тем же схемам, как и у беременных женщин с моноинфекцией ВИЧ. (см. Протокол 10 «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку»).

Введение детям, рожденным женщинами, являющимися хроническими носителями ВГВ, вакцины против гепатита В в первые 12 ч после рождения предупреждает инфекцию в 95% случаев (7). Одновременное применение иммуноглобулина против гепатита В малоэффективно, поэтому его назначают после оценки соотношения пользы и стоимости.

Если у матери выявлен HBsAg, новорожденному в первые 12 ч после рождения вводят вакцину, содержащую HBsAg и 0,5 мл иммуноглобулина против гепатита В. Далее вакцинация может проводиться по обычному графику - 3 дозы вакцины (месяцы 0-, 1- и 6-й). Если новорожденный весит менее 2000 г, иммуногенность 1-й дозы вакцины снижена. В этом случае вводят 4 дозы вакцины (месяцы 0-, 1-, 2-3- и 6-7-й) (8).

У детей, рожденных HBsAg-положительными матерями, необходимо провести исследование на HBsAg и антитела к нему в возрасте 9 и 18 месяцев. Если титр антител ниже 10 мМЕ/мл, необходимо повторить полную серию вакцинации (3 дозы). Определять у этих детей антитела к ядерному антигену ВГВ (HBcAg) нецелесообразно, потому что пассивно приобретенные материнские антитела могут выявляться у ребенка до возраста 24 месяцев.

Если к моменту родов статус беременной женщины в отношении ВГВ неизвестен, а позже выявлена ВГВ-инфекция, в течение первых 7 суток жизни новорожденному можно ввести иммуноглобулин против гепатита В. Если данные о ВГВ-статусе у матери отсутствуют, а вес ребенка при рождении менее 2000 г, вакцину и иммуноглобулин назначают одновременно сразу после рождения.

Если мать не инфицирована ВГВ, 1-ю дозу вакцины против гепатита В новорожденному вводят в родильном доме. Исключение составляют дети, вес которых при рождении менее 2000 г. Поскольку иммуногенность вакцины против гепатита В в этой группе снижена, вакцинацию необходимо отложить, пока ребенку не исполнится 1 месяц (9).

2.2. Профилактика передачи ВГС.

Частота передачи ВГС от ВИЧ-инфицированной матери ребенку высока и составляет 5-20% (10). Если возможно, женщинам детородного возраста предлагают пройти курс лечения гепатита С до беременности. Хотя выявлено несколько факторов риска передачи ВГС от матери ребенку, на сегодняшний день не существует вмешательств по предупреждению вертикальной передачи ВГС.

Обычно для предупреждения передачи ВИЧ от матери ребенку, беременным женщинам предлагают плановое кесарево сечение. Однако, если вирусная нагрузка <1000 копий/мл, возможны естественные роды. Согласно имеющимся данным, те же рекомендации применимы для женщин с коинфекцией ВГС/ВИЧ (11, 12).

Профилактика эмбриопатии, вызванной рибавирином, включает:

проведение теста на беременность до начала лечения гепатита С и ежемесячно во время лечения;

проведение консультирования (для женщины и ее полового партнера) о необходимости избегать зачатия и использовать презервативы, пока хотя бы один из них принимает рибавирин и в течение, по крайней мере, 6 месяцев после окончания лечения.

3. Профилактика и снижение риска инфицирования.

3.1. Безопасное сексуальное поведение.

Консультирование по вопросам безопасного сексуального поведения и использования презервативов при любых формах проникающих половых контактов необходимо проводить как для общей популяции, так и для уязвимых групп (работники коммерческого секса, ПИН, МСМ и т. д.). Презервативы являются эффективным средством предупреждения половой передачи ВИЧ, ВГВ и ВГС.

Половая передача ВГА наблюдается в основном у МСМ, практикующих орально-анальные контакты. Для профилактики заражения применяют разрезанный вдоль презерватив либо пищевую пластиковую пленку, которыми закрывают перианальную область перед оральным контактом.

3.2. Снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков.

ПИН входят в группу повышенного риска заражения вирусами, передающимися с кровью (ВИЧ, ВГА, ВГВ, ВГС и вирус гепатита D), не только из-за особенностей сексуального поведения, но также из-за практики совместного использования инъекционного оборудования. В некоторых европейских странах более 70% случаев ВИЧ-инфекции выявляется в этой популяции (13).

Эффективные стратегии, основанные на принципах доказательной медицины и направленные на снижение риска передачи ВГВ и ВГС при инъекционном потреблении наркотиков, включают:

вовлечение ПИН в программы снижения вреда, в ходе которых, в частности, проводится обмен шприцев и игл, а также заместительная терапия опиоидами;

консультирование лиц, практикующих опасные формы сексуального и инъекционного поведения (особенно инфицированных ВГВ и/или ВГС).

Более подробная информация по этому вопросу представлена в Протоколе 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь».

4. Консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень.

Все пациенты должны пройти консультирование с предоставлением следующих рекомендаций, направленных на уменьшение вредных воздействий на печень:

Необходимо снизить потребление алкоголя до 10 г/сут пересчете на чистый спирт или полностью отказаться от его употребления.

Следует бросить курить, поскольку по данным некоторых исследований, курение повышало риск развития гепатоклеточной карциномы (ГКК) у пациентов с хроническим гепатитом В. Алкоголь и курение могут действовать синергично (14).

Обнаружено, что основной активный компонент конопли - эндоканнабиноид (входит в состав марихуаны и гашиша) обладает целым спектром физиологических и патофизиологических воздействий. Недавно показано, что эти воздействия играют роль в нарушении печеночного кровотока при циррозе печени (15).

Особенности питания, по-видимому, не влияют на активность или тяжесть гепатита В. Однако избыток железа снижает эффективность лечения интерферонами и повышает риск ГКК. Таким образом, необходимо избегать назначения препаратов железа пациентам, у которых нет дефицита этого элемента (16).

Избыток витамина А оказывает прямое гепатотоксическое действие, поэтому этот витамин назначают только при его дефиците (17).

С осторожностью следует применять лекарственные травы (лучше отказаться от них совсем). Многие лекарственные растения оказывают выраженное гепатотоксическое действие (18), например, ларрея трехзубчатая, окопник лекарственный, дубровник, плаун пильчатый и перец опьяняющий (кава-кава). Из-за отсутствия стандартов на пищевые добавки их составы и дозировки могут варьировать в широких пределах.

При наличии сопутствующей жировой дистрофии печени неалкогольной этиологии рекомендуют:

снижение веса;

достижение и поддержание нормального уровня триглицеридов сыворотки;

лечение сахарного диабета.

5. Профилактика передачи вирусов гепатита при переливании крови и продуктов крови.

Мероприятия, направленные на профилактику передачи возбудителей вирусных гепатитов при переливании крови и продуктов крови, включают:

• определение HBsAg и антител к ВГС во всех продуктах крови;

• определение антител к HBcAg и количественное определение РНК ВГС;²

• инактивацию вирусов в препаратах, получаемых из плазмы.

6. Профилактика вирусных гепатитов в медицинских учреждениях.

Поскольку выявить всех лиц, инфицированных передающимися с кровью патогенами, невозможно, разработаны рекомендации по профилактике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов у медицинских работников. Согласно этим рекомендациям, всех пациентов следует считать носителями возбудителей этих инфекций. Кровь и другие биологические жидкости считаются потенциальными источниками заражения, и при контакте с ними необходимо применять универсальные меры защиты. Мероприятия по профилактике вирусных гепатитов в медицинских учреждениях включают:

контроль распространения инфекции, в частности тщательную стерилизацию медицинских и стоматологических инструментов и оборудования;

борьбу с чрезмерным использованием парентерального введения препаратов и пропаганду методик безопасных инъекций среди медицинских работников;

обязательную вакцинацию всех медицинских работников, контактирующих с кровью или ее компонентами, против гепатита В.

Профилактику гепатитов В и С в медицинских учреждениях проводят так же, как профилактику ВИЧ-инфекции. Более подробная информация по этому вопросу представлена в Протоколе 13 «Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции».

² Даже проведение такого скрининга не может полностью исключить риск передачи инфекции.

Библиография

1. Tedaldi E et. al. Hepatitis A and В vaccination practices for ambulatory patients infected with HIV. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38:1478-1484.

2. Welch K, Morse A. Improving screening and vaccination for hepatitis В in patients co-infected with HIV and hepatitis C. American Journal ofGastroenterology, 2002, 97:2928-2929.

3. Rey D et. al. Increasing the number of hepatitis В vaccine injections augments anti-HBs response rate in HIV-infected patients. Effects on HIV-1 viral load. Vaccine, 2000, 18:1161-1165.

4. Vento S. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. Journal of Viral Hepatology, 2000,7 Suppl 1:7-8.

5. Fonseca MO et. al. Randomized trial of recombinant hepatitis В vaccine in HIV-infected adult patients comparing a standard dose to a double dose. Vaccine, 2005, 22:2902-2908.

6. Kemper CA et. al. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in human immunodeficiency virus-infected patients: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Journal of Infectious Diseases, 2003, 187(8): 1327-1331.

7. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (the Pink Book) 8th edition. Atlanta, Centers for Disease Control, National Immunization Program, 2004.

8. Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. 2003 Report of the Committee on Infectious Disease (the Red Book) 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003:328.

9. Mast ЕЕ et. al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis b virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005, 54(RR-16):1-31.

10. Mast ЕЕ et. al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis С virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192(11): 1880-1890.

11. Pembreya L, Newella ML, Tovob PA. The management of HCV-infected pregnant women and their children, European paediatric HCV network. Journal of Hepatology, 2005, 43(3):515-525.

12. Ferrero S et. al. HIV-HCV co-infection during pregnancy. Minerva Ginecologica, 2005, 57(6):627-635

13. Nardone A. Transmission of HIV/AIDS in Europe continuing. Eurosurveillance, 2005: 10(11) (http:// www.eurosurveillance.org/ew/2005/051124.aspfl accessed 16 February 2006).

14. Yu M, et. al. Prospective study of hepatocarcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic chronic hepatitis В virus carriers. American Journal of Epidemiology, 1997, 145:1039.

15. Gabbay E et. al. Endocannabinoids and liver disease: a review. Liver International, 2005, 25(5): 921-926.

16. Mandishona E et. al. Dietary iron overload as a risk factor for hepatocellular carcinoma in black Africans. Hepatology, 1998, 27:1563-1566.

17. Shintaku T et. al. Hepatic histopathology of a vitamin A overdose in mouse liver. Journal of Electron Microscopy, 1998, 47(3):263-267.

18. Estes JD et. al. High prevalence of potentially hepatotoxic herbal supplement use in patients with fulminant hepatic failure. Archives of Surgery, 2003, 138(8):852-858.

9. Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с ВИЧ

Клинический протокол для европейского региона ВОЗ

Содержание

I. Введение.

II. Общие сведения.

III. Принципы охраны репродуктивного и сексуального здоровья ЛЖВ.

1. Общие принципы.

2. ВИЧ-инфекция: принципы тестирования и консультирования.

3. Консультирование ЛЖВ.

IV. Сексуальное здоровье ЛЖВ.

1. Сексуальный анамнез.

2. Сексуальное благополучие.

2.1. Сексуальные расстройства у женщин.

2.2. Сексуальные расстройства у мужчин.

2.3. Взаимодействие препаратов для лечения эректильной дисфункции и АРВ-препаратов.

2.4. Употребление психоактивных веществ.

2.5. Психическое здоровье.

3. ИППП и другие инфекции репродуктивного тракта.

3.1. Уведомление половых партнеров.

3.2. Взаимодействие препаратов для лечения ИППП/других инфекций репродуктивного тракта и АРВ-препаратов.

4. Тендерное и сексуальное насилие.

5. Влияние инвалидизации и хронических заболеваний на сексуальное здоровье.

V. Контрацепция.

1. Предварительная консультация.

2. Медицинские критерии приемлемости контрацептивов для женщин, живущих с ВИЧ.

3. Основные методы контрацепции.

3.1. Барьерные методы и спермициды.

3.1.1. Двойная защита.

3.1.2. Мужские латексные презервативы.

3.1.3. Женские презервативы.

3.1.4. Другие барьерные методы (влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки).

3.1.5. Спермициды.

3.2. Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы.

3.3. Чисто прогестиновые контрацептивы.

3.4. Комбинированные контрацептивы в виде инъекций, пластырей и влагалищных колец.

3.5. Внутриматочные контрацептивы.

3.6. Экстренная контрацепция.

3.6.1. Схемы экстренной контрацепции с использованием мини-пилей.

3.6.2. Применение ВМК для экстренной контрацепции.

3.6.3. Мифепристон.

3.7. Хирургическая стерилизация.

3.8. Методы, основанные на признаках фертильности, и прерванный половой акт.

3.9. Метод лактационной аменореи.

3.10. Перспективы в области контрацепции.

4. Контрацепция для женщин, получающих APT.

4.1. Взаимодействие АРВ-препаратов и стероидов, входящих в состав гормональных контрацептивов.

4.2. Взаимодействие АРВ-препаратов и ВМК.

4.3. Тератогенность эфавиренза.

4.4. Приверженность контрацепции и лечению ВИЧ/СПИДа.

5. Контрацепция для женщин, принимающих одновременно АРВ- и противотуберкулезные препараты.

6. Рекомендации по контрацепции для наиболее уязвимых групп.

6.1. Работники коммерческого секса (мужчины и женщины).

6.2. Мужчины, практикующие секс с мужчинами.

6.3. Потребители инъекционных наркотиков.

7. Рекомендации по выбору метода контрацепции.

VI. Безопасное прерывание беременности.

1. Консультирование по поводу прерывания беременности.

2. Хирургические и другие медицинские методы прерывания беременности.

3. Помощь и методы планирования семьи после искусственного аборта а.

4. Рекомендации.

VII. Естественное или искусственное оплодотворение.

1. Консультирование по репродуктивному здоровью для пар, в которых

один или оба партнера инфицированы ВИЧ.

2. Фертильность.

3. Продолжительность и исход беременности.

4. Консультирование до зачатия.

5. Снижение риска передачи ВИЧ половым путем во время зачатия.

5.1. Отмывание сперматозоидов и определение ВИЧ в сперме.

6. Вспомогательные репродуктивные технологии при ВИЧ-инфекции.

6.1. Фертильные пары.

6.2. Бесплодные пары.

VIII. Цервикальные интраэпителиальные поражения и рак шейки матки.

1. Первичная и последующая оценка.

2. Общие принципы ведения пациенток с ЦИН.

3. Лечение цервикальных интраэпителиальных поражений.

4. Лечение инвазивного рака.

5. Цитологическое исследование мазков из ануса.

IX. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.

Приложение 1. Темы и вопросы, предлагаемые для сбора сексуального анамнеза.,

Приложение 2. Диагностика и лечение сифилиса у ЛЖВ.,

Приложение 3. Лечение кандидозного вульвовагинита у женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Приложение 4. Лечение бактериального вагиноза у женщин, живущих с ВИЧ.

Приложение 5. Методы скрининга для выявления рака шейки матки.

Приложение 6. Отчет об исследовании Пап-мазка по системе Бетесда 2001 г.,

Приложение 7. Тактика при выявлении патологии в Пап-мазках.,

Библиография.

I. Введение

Широкое применение антиретровирусной терапии (APT) улучшило состояние здоровья и качество жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). В связи с этим возникла необходимость во многом пересмотреть отношение к вопросам, касающимся сексуальности и репродуктивной функции этой группы населения. Основанный на правах человека подход к обеспечению сексуального и репродуктивного здоровья (СиРЗ) ЛЖВ необходим для того, чтобы:

убедить ЛЖВ, что они могут вести нормальную половую жизнь;

гарантировать, что эффективное лечение ВИЧ-инфекции обеспечит им возможность вести здоровую и полноценную половую жизнь;

эффективно решать другие проблемы СиРЗ.

Протокол разработан для того, чтобы помочь медицинским специалистам в обсуждении вопросов СиРЗ при консультировании ЛЖВ (независимо от того, получают они APT или нет). В протоколе описаны этапы такого консультирования, основанные на документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других имеющихся данных.

II. Общие сведения

Репродуктивное здоровье отражает состояние репродуктивной системы и связанных с ней процессов и функций на протяжении всей жизни человека. Это означает, что человек способен вести полноценную и безопасную половую жизнь, может иметь детей и самостоятельно решать, иметь или не иметь их, а если иметь, то когда и сколько (1).

Сексуальное и репродуктивное здоровье - не синонимичные, но близкие по смыслу понятия (2). Понятие сексуального здоровья охватывает не только позитивные аспекты сексуальности и сексуальных отношений, но и проблему власти в таких отношениях, включая принуждение, насилие и дискриминацию. Сексуальное здоровье - это «оздоровление жизни и межличностных отношений, а не только консультирование и помощь, относящиеся к деторождению и заболеваниям, передаваемым половым путем» (1).

Для достижения и поддержания СиРЗ человек должен иметь право самому контролировать сексуальность и деторождение, а также иметь доступ к соответствующей медицинской помощи (2). Проблемами СиРЗ занимаются врачи разных специальностей - от врачей общей практики в Западной Европе до акушеров-гинекологов, урологов, дерматовенерологов и сексопатологов в Восточной Европе - работающие в центрах планирования семьи, здоровья молодежи и в клиниках, специализирующихся на лечении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Врачи, занимающиеся охраной репродуктивного здоровья, должны использовать любую возможность для того, чтобы убедить своих пациентов добровольно пройти тестирование на ВИЧ, а также провести с ними консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. Они должны прилагать все усилия, что облегчить доступ ЛЖВ к соответствующей медицинской помощи. В свою очередь врачи, занимающиеся лечением ВИЧ-инфекции, должны владеть информацией о репродуктивных правах ЛЖВ и имеющихся для них возможностях выбора и направлять в соответствующие службы по охране репродуктивного здоровья для получения квалифицированной помощи/

В Европе особенно важно повысить доступность служб по охране репродуктивного здоровья для женщин - потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Они редко обращаются в медицинские учреждения, специализирующиеся на проблемах репродуктивного здоровья, и могут ошибочно считать себя бесплодными из-за аменореи, вызванной употреблением наркотиков.

III. Принципы охраны репродуктивного и сексуального здоровья ЛЖВ

1. Общие принципы/

При предоставлении услуг по охране репродуктивного здоровья необходимо соблюдение основных прав человека - отсутствие дискриминации, возможность участия в принятии решений и ответственность.

Медицинская помощь должна быть всесторонней и ориентированной на пациента/пациентку, то есть отвечать потребностям ЛЖВ на протяжении всей их жизни.

ЛЖВ не должны подвергаться дискриминации, независимо от факторов риска, связанных с их поведением.

Женщину нельзя принуждать прервать беременность из-за того, что она инфицирована ВИЧ.

Конфиденциальность - главный принцип предоставления услуг ЛЖВ, в том числе услуг по охране СиРЗ.

В основе перечисленных принципов лежит право ЛЖВ:

иметь полную и точную информацию о состоянии своего СиРЗ и возможностях его поддержания;

иметь или не иметь детей и принимать информированное решение по этому вопросу;

иметь доступ к тому же полному набору услуг по СиРЗ, который предоставляется тем, кто не инфицирован ВИЧ;

не подвергаться стигматизации и дискриминации при получении медицинской помощи;

рассчитывать на конфиденциальность и уважение своих прав со стороны медицинских работников;

участвовать в разработке политики и программ, имеющих отношение к проблемам ЛЖВ.

2. ВИЧ-инфекция: принципы тестирования и консультирования/

Тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и консультирование должно быть предложено клиентам и их партнерам при следующих обстоятельствах:

диагностика или лечение ИППП и других инфекций репродуктивного тракта (ИРТ);

консультирование по вопросам контрацепции (подчеркнуть, что важно знать ВИЧ-статус при выборе метода контрацепции);

планирование беременности [для того, чтобы свести к минимуму риск передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР)];

дородовое наблюдение (для того, чтобы правильно планировать ведение беременности и родов и предупредить ПМР);¹

наблюдение за новорожденным (для того, чтобы выбрать безопасный метод кормления, если ВИЧ-статус матери неизвестен);

консультирование по поводу нежелательной беременности;

скрининг на рак шейки матки;

социальная работа, особенно в группах риска ВИЧ-инфекции, например, среди потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), работников коммерческого секса.

¹ Более подробная информация представлена в Протоколе 10 «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку».

3. Консультирование для ЛЖВ.

Необходимо, чтобы каждый человек, инфицированный ВИЧ, обратившийся в службы СиРЗ, получил соответствующее консультирование по следующим вопросам:

менее рискованное сексуальное поведение и ведение переговоров с партнером (инфицированным или не инфицированным ВИЧ) о безопасном сексе;

причины и лечение сексуальных расстройств;

планирование семьи и контрацепция;

скрининг на рак шейки матки;

ИППП;

вакцинация против гепатита В;

употребление наркотиков;

взаимодействия между антиретровирусными (АРВ)-препаратами и другими лекарственными средствами;

взаимодействия между контрацептивами и наркотиками.

Психологическая поддержка и направление в другие учреждения для оказания, если необходимо, дальнейшей помощи является важной частью консультирования.

IV. Сексуальное здоровье ЛЖВ

Сексуальное здоровье определяется множеством аспектов (3), включая:

сексуальное благополучие (удовлетворение, получение удовольствия и отсутствие сексуальных расстройств);

отсутствие/наличие ВИЧ-инфекции, ИППП и других ИРТ;

состояние ментального здоровья;

насилие, связанное с тендером и сексуальностью;

инвалидность, связанную с соматическими заболеваниями, и хронические заболевания;

нежелательную беременность и небезопасный аборт;

бесплодие.

1. Сексуальный анамнез.

Данные сексуального анамнеза необходимо собирать одновременно со сбором медицинского анамнеза. Они помогут медицинскому работнику обсудить стратегии по снижению риска для предупреждения дальнейшей передачи ВИЧ (например, уменьшение числа половых партнеров и использование презервативов) и также понять, куда следует направлять пациентов (4, 5).

Персонал, предоставляющий медицинские услуги, не имеет права относиться с осуждением к сексуальной жизни пациентов, даже если считает, что она слишком интенсивная или не стандартная. Отношение медицинского персонала будет влиять на качество и эффективность помощи, предоставляемой ЛЖВ. Необходимо, чтобы медицинский работник:

был готов и умел свободно и откровенно обсуждать вопросы, связанные с сексуальными отношениями, и другие деликатные темы;

имел навыки для сбора исчерпывающего сексуального анамнеза;

мог предоставить помощь в решении проблем СиРЗ, с которыми сталкиваются пациенты (4);

был восприимчив к потребностям ЛЖВ, которые могут подвергаться насилию;

владеть имеющейся на сегодняшний день информацией и направлять пациентов к соответствующим специалистам (5, 6).

Важнейшая обязанность всех медицинских работников - использовать свои профессиональные навыки в соответствии с медицинской этикой и законодательством конкретной страны. Основные этические принципы медицинской профессии:

ненанесение вреда;

уважение прав пациента;

гарантия получения информированного согласия;

соблюдение врачебной тайны.

Перечень тем и примерные вопросы, которые можно использовать для сбора сексуального анамнеза, представлены в Приложении 1.

2. Сексуальное благополучие.

Многие проблемы сексуального здоровья, с которыми сталкиваются ЛЖВ, сходны с подобными проблемами людей, не инфицированных ВИЧ, однако некоторые из них особенно касаются пациентов с ВИЧ-инфекцией.

2.1. Сексуальные расстройства у женщин.

Согласно немногочисленным данным, у женщин после выявления ВИЧ-инфекции часто возникают сексуальные расстройства. Они могут быть обусловлены:

психологическими факторами (депрессия после постановки диагноза, тревожность, раздражительность, потеря самоуважения, изменение/ухудшение внешнего вида, изменение взаимоотношений с партнером, социальная изоляция и боязнь заразить других);

медицинскими факторами (эндокринные нарушения, вегетативная и периферическая нейропатия, желудочно-кишечные нарушения, головная боль);

перенесенное насилие и связанные с ним стресс и травма;

липодистрофия - побочный эффект APT, который может приводить к стигматизации и лишению всего, что имеет отношение к сексу («сексуальная изоляция») (7-9);

редкие сексуальные контакты, избегание сексуальных контактов и ограничение общения с окружающими (10).

2.2. Сексуальные расстройства у мужчин.

У ВИЧ-инфицированных мужчин APT ассоциировалась со снижением полового влечения, эректильной дисфункцией (ЭД) и повышением уровня эстрадиола в сыворотке (11). Клинические признаки сексуальных расстройств у мужчин представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические признаки сексуальных расстройств у мужчин

Источник: Colson & Sax, 2000 (12).

2.3. Взаимодействие препаратов для лечения эректильной дисфункции и АРВ-препаратов.

Сексуальные расстройства, включая снижение интереса к сексу, часто отмечаются у женщин и мужчин, получающих APT, в которую входят ингибиторы протеазы (ИП) (13, 14). Переход ВИЧ-инфицированных пациентов на схемы, не содержащие ИП, может уменьшать некоторые симптомы сексуальной дисфункции (15). У некоторых мужчин силденафил (Виагра) или гидрохлорид апоморфина могут улучшать эрекцию (16). Рекреационное использование Виагры распространено среди некоторых групп пациентов (17, 18). При назначении АРВ-препаратов и препаратов для лечения ЭД необходимо учитывать возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия (см. табл. 2).

Таблица 2. Взаимодействие между

препаратами для лечения ЭД и АРВ-препаратами